ALLEGATO/ANLAGE “B”

(articolo 1, comma 2 – Artikel 1, Absatz 2)

MODELLO RT – FORMBLATT RT

RESPONSABILE TECNICO – TECHNISCHER VERANTWORTLICHER

Il presente modulo riguarda (barrare A o B):

Das gegenwärtige Formular bezieht sich auf (A oder B ankreuzen):

A	NOMINA DI PERSONA/ERNENNUNG DER PERSON
B	MODIFICA DI PERSONA/ÄNDERUNG DER PERSON

DATI ANAGRAFICI/MELDEAMTLICHE DATEN

Cognome	.....................................................................	Nome	............................................................................
Zuname	Name
Codice fiscale	...............................................................	Cittadinanza	........................................................
Steuernummer	Staatsbürgerschaft
Data di nascita	Luogo di nascita: Comune	...........................................................	Prov	(…..…..)
Geburtsdatum	Geburtsort: Gemeinde	Prov
Stato	......................................................................................
Staat

RESIDENZA ANAGRAFICA/MELDEAMTLICHER WOHNORT

Via, p.zza	.....................................................................................................................	N° civico	..........................
Straße, Platz	Nr.
Comune	.....................................................................................................................	Cap	..........................
Gemeinde	PLZ
Prov	(………….)	Stato	..............................................................................................................................
Prov	Staat

Il sottoscritto/Der Unterfertigte:

dichiara di accettare l'incarico di responsabile tecnico dell'impresa
erklärt den Auftrag als Technischer Verantwortlicher beim Unternehmen
...........................................................................................................................................................................................
codice fiscale	............................................................................................................................................................
Steuernummer
relativamente alla/e categoria/e classe/i	.........................................................................................	.
für die Kategorie/n und Klasse/n	anzunehmen.

Consapevole della responsabilità penale e delle conseguenti sanzioni cui può andare incontro in caso di falsa dichiarazione, ai sensi degli articoli 47 e 76 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, e succ. mod. e int., nonché della decadenza dei benefici eventualmente conseguiti a seguito del provvedimento adottato, così come previsto dall’art. 75 del decreto stesso:

In Kenntnis der strafrechtlichen Verantwortung und der daraus folgenden Strafen, denen er/sie laut Art. 47 und 76 des Dekretes des Präsidenten der Republik 445 vom 28. Dezember 2000 und folgende Änderungen und Ergänzungen, bei falscher Erklärung unterliegen, sowie des Verfalls von eventuellen daraus gewonnenen Vorteilen, wie vom Art. 75 des genannten D.P.R. vorgesehen;

DICHIARA/ERKLÄRT

di essere in possesso dei requisiti di cui all’articolo 10, comma 2, lettere c), d), f), i) del D.M. 3 giugno 2014, n. 120/
die Voraussetzungen wovon im Artikel 10, Absatz 2, Buchstaben c), d), f), i) des MD Nr. 120 vom 3. Juni 2014 zu erfüllen;
di essere in possesso del titolo di studio
im Besitz des folgenden Studientitels zu sein
..........................................................................................................................................................................................
di aver partecipato al corso di formazione per responsabile tecnico ai sensi dell’articolo 11, comma 1, lettera a), del D.M. 406/98
den Ausbildungskurs für Technischen Verantwortlichen im Sinne des Artikels 11, Absatz 1, Buchstabe a) des MD 406/98 besucht zu haben;
Di essere in possesso dell’attestato di idoneità di cui all’articolo 12 comma 4, lettera c), del D.M. 3 giugno 2014, n. 120 conseguito presso la Sezione ..................... in data ..................... per il/i seguente/i modulo/i di specializzazione .....................;
Im Besitz des Befähigungsnachweises wovon im Artikel 12, Absatz 4, Buchstabe c) des MD Nr. 120 vom 3. Juni 2014 zu sein, welcher bei der Sektion ..................... am ..................... für folgende/s Sondermodul/e ..................... erlangt wurde;

Luogo e data	..............................
Ort und Datum

Responsabile Tecnico / Technischer Verantwortlicher
.………………………………………………….

ELENCO DOCUMENTAZIONE ALLEGATA/LISTE DER BEIGELEGTEN DOKUMENTE
Dichiarazione sostitutiva resa ai sensi dell’articolo 46, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e succ. mod. apportate dal D. Lgs. 23 gennaio 2002, n. 10;
Ersatzerklärung der Notorietätsurkunde im Sinne des Art. 46, D.P.R. Nr. 445 vom 28. Dezember 2000 und folgende Änderungen durch die G.V. Nr. 10 vom 23. Jänner 2002;
Laurea o dichiarazione sostitutiva resa ai sensi dell’articolo 46, D.P.R. 28. dicembre 2000, n. 445 e succ. mod. apportate dal D. Lgs. 23. gennaio 2002, n. 10;
Hochschulabschluss oder Ersatzerklärung der Notorietätsurkunde im Sinne des Art. 46, D.P.R. Nr. 445 vom 28 Dezember 2000 und folgende Änderungen durch die G.V. Nr. 10 vom 23 Jänner 2002;
dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà resa dal legale rappresentante delle imprese presso le quali il Responsabile Tecnico ha maturato l’esperienza professionale richiesta: deve essere riportato espressamente lo specifico tipo di esperienza maturata, la qualifica ed il numero di anni;
Ersatzerklärung der Notorietätsurkunde, vom gesetzlichen Vertreter der Unternehmen ausgestellt, bei denen der Technische Verantwortliche die erforderliche Berufserfahrung erlangt hat: es müssen ausdrücklich der spezifische Bereich der Berufserfahrung, die Qualifikation und die Jahre hervorgehen;
Attestato di partecipazione ai corsi di formazione di cui all’art. 11, comma 1, lettera a), del D.M. 406/98 o dichiarazione sostitutiva resa ai sensi dell’articolo 46, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e succ. mod. apportate dal D. Lgs. 23 gennaio 2002, n. 10;
Bescheinigung über die Teilnahme an den Ausbildungskursen wovon im Art. 11, Absatz 1, Buchstabe a) des MD 406/98 oder Ersatzerklärung, geleistet im Sinne des Artikel 46, D.P.R. Nr. 445 vom 28. Dezember 2000 und nachfolgende Änderungen durch die G.V. Nr. 10 vom 23. Jänner 2002;
Attestato di idoneità di cui all’articolo 12, comma 4, lettera c), del D.M. 3 giugno 2014, n. 120;
Eignungsbescheinigung wovon im Artikel 12, Absatz 4, Buchstabe c) des MD Nr. 120 vom 3. Juni 2014;
o dichiarazione sostitutiva resa ai sensi dell’articolo 46, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e succ. mod. apportate dal D. Lgs. 23 gennaio 2002, n. 10;
oder Ersatzerklärung, geleistet im Sinne des Artikel 46, D.P.R. Nr. 445 vom 28. Dezember 2000 und nachfolgende Änderungen durch die G.V. Nr. 10 vom 23. Jänner 2002;
Per la categoria 9: attestazioni di esecuzione di interventi di bonifica riguardanti l’esperienza maturata
Für die Kategorie 9: Bescheinigungen über die Ausführung von Sanierungsarbeiten betreffend die erlangte Berufserfahrung;
Per la cat.10: documentazione attestante l’abilitazione dei dirigenti dell’attività di rimozione dell’amianto e di bonifica delle aree interessate di cui all’articolo 10, comma 1, lettera b) del decreto del Presidente della Repubblica 8 agosto 1994 o dichiarazione sostitutiva di certificazione resa dall’interessato ai sensi dell’articolo 46 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445. (In sostituzione dell’idoneità al modulo di specializzazione “F” di cui alla delibera del CN 16 luglio 1999, n.003/CN/Albo)
Für die Kategorie 10: Unterlagen, welche die Befähigung des Verantwortlichen für die Beseitigung von Asbest und für die Sanierung der betroffenen Standorte laut Artikel 10, Absatz 1, Buchstabe b) des D.P.R. vom 8. August 1994 bestätigen oder Ersatzerklärung, vom Interessierten ausgestellt, für die Bescheinigung im Sinne des Art. 46 des Dekretes des Präsidenten der Republik Nr. 445 vom 28. Dezember 2000 (als Ersatz für die Teilnahme am Spezialisierungsmodul "F", wovon im Beschluss des Nationalen Komitees vom 16. Juli 1999, Prot. Nr. 003/CN/ALBO
Per la cat.10: copia autentica della relazione predisposta ai sensi dell’art. 9 della legge 27 marzo 1992, n. 257 o copia autentica del/i piano/i di lavoro presentato/i alle Aziende Sanitarie Locali ai sensi dell’articolo 59-sexies del D.Lgs. 25 luglio 2006, n. 257, riguardanti l’esperienza maturata dal responsabile tecnico
Für die Kategorie 10: beglaubigte Kopie des im Sinne des Art. 9 des Gesetzes Nr. 257 vom 27. März 1992 vorgesehenen Berichtes, oder beglaubigte Kopie der Arbeitspläne, der örtlichen Gesundheitsbehörde vorgelegt wurden im Sinne des Art. 59-sexies der G.V. Nr. 257 vom 25. Juli 2006, betreffend die erlangte Berufserfahrung des Technischen Verantwortlichen

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