Organismo di mediazione della cciaa di bolzano

Iscritto al n. 75 del Registro degli Organismi di mediazione istituito presso il Ministero della Giustizia

RICHIESTA DI ESENZIONE

EX ART. 17, comma 5, del D.Lgs. 4 marzo 2010, n. 28

Il/La sottoscritto/a	nato/a a a	Prov./Naz.

in data	(C.F. )	e residente in	Prov. C.A.P.	via	n. ;	Tel. ;	Tel. Cell. ;	E-mail

DICHIARA

di trovarsi nelle condizioni per l’ammissione al patrocinio a spese dello Stato, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 115/2002, come richiamato dall’art. 17, comma 5, del D.Lgs. 4 marzo 2010, n. 28, ai fini della gratuità della procedura di mediazione avviata presso il Servizio di mediazione della CCIAA di Bolzano, tra le seguenti parti:

;

;

;

;

avente il seguente oggetto:

;

e con valore di lite di Euro ;

Il/La sottoscritto/a dichiara di essere a conoscenza delle sanzioni previste dall’art. 125 D.P.R. 115/2002, in caso di dichiarazioni false (*).

Allega alla presente:

copia fotostatica di un documento di riconoscimento in corso di validità,

copia fotostatica del codice fiscale,

Luogo e data ;

Firma ……………………........................………………………………………

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000

Il/La sottoscritto/a	con domicilio fiscale nel Comune di	(Prov. ), consapevole delle sanzioni previste in caso di dichiarazioni false, dichiara che i componenti del proprio nucleo familiare di convivenza sono i seguenti:

GENARALITA’ ANAGRAFICHE DEI COMPONENTI IL NUCLEO FAMILIARE (compreso il/la richiedente)	DATA DI NASCITA	COMUNE o NAZIONE DI NASCITA	RAPPORTO DI PARENTELA	SOMMA DEI REDDITI PERCEPITI NELL’ANNO ……………...
Cognome e Nome Codice Fiscale	Richiedente	€
Cognome e Nome Codice Fiscale	€
Cognome e Nome Codice Fiscale	€
Cognome e Nome Codice Fiscale	€
Cognome e Nome Codice Fiscale	€

DICHIARA CHE IL PROPRIO REDDITO, CUMULATO CON QUELLO DEI FAMILIARI CONVIVENTI EX ART. 76 DEL D.P.R. 115/2002, È PARI A EURO	(**)

DICHIARA INOLTRE CHE L’ISTANTE ED I FAMILIARI CONVIVENTI (BARRARE LA CASELLE CHE INTERESSANO):

si trovano nelle condizioni previste dall’art. 76 del D.P.R. 115/2002 in quanto lo/gli stesso/i nell’ultimo anno non ha prodotto un reddito ostativo alla richiesta del beneficio previsto;

hanno presentato la dichiarazione per l’anno	;

non hanno presentato agli uffici finanziari alcuna dichiarazione relativamente al loro reddito non ricorrendone gli estremi di legge;

non hanno alcun reddito di lavoro o reddito diverso da quello di lavoro;

sono titolari di un sussidio di disoccupazione di	che ammonta a	euro annui (pari a	euro mensili);

non sono titolari di diritti reali su immobili o beni mobili registrati;

altri redditi:	.

DICHIARA INOLTRE:

- di non aver riportato condanne con sentenza definitiva per i reati di cui alle seguenti disposizioni normative: art. 416-bis del codice penale (associazione a delinquere di tipo mafioso), art. 291-quater del T.U. di cui al D.P.R. 23/01/1973, n. 43 (associazione per delinquere finalizzata al contrabbando di tabacchi lavorati esteri), art. 74, comma 1, del T.U. di cui al D.P.R. 9/10/1990, n. 309 (associazione finalizzata al traffico illecito di sostanze stupefacenti o psicotrope), limitatamente alle ipotesi aggravate di cui all’art. 80 della stessa disposizione normativa, nonché per i reati commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto art. 416-bis C.p., ovvero al fine di agevolare l’attività delle associazioni previste dallo stesso articolo.

- di essere a conoscenza del fatto che copia della presente dichiarazione sarà trasmessa all’Agenzia delle Entrate, per quanto di spettanza.

Allega certificazione del Consolato di	, ovvero attesta la veridicità delle dichiarazioni contenute nella presente istanza (Solo per i cittadini extra Unione Europea che hanno prodotto redditi all’estero).

Luogo e data

Firma ………………………........................………………………………………

NOTE ED AVVERTENZE

(*) Limiti di reddito per l’ammissione al patrocinio gratuito - Ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 115 del 30 maggio 2002 e s.m.i., il limite di reddito annuo per l’ammissione è di euro 11.493,82.

Se l’interessato convive con il coniuge o con altri familiari, il reddito è costituito dalla somma dei redditi conseguiti nel medesimo periodo da ogni componente della famiglia, compreso il richiedente.

Ai fini della determinazione dei limiti di reddito, si tiene conto anche dei redditi che per legge sono esenti dall’imposta sul reddito delle persone fisiche (IRPEF) o che sono soggetti a ritenuta alla fonte a titolo d’imposta, ovvero ad imposta sostitutiva. Si tiene conto del solo reddito del dichiarante quando gli interessi del richiedente sono in conflitto con quelli degli altri componenti il nucleo familiare con lui conviventi.

(**) Sanzioni previste in caso di dichiarazioni false – Ai sensi dell’art. 125 del D.P.R. 115/2002: “1. Chiunque, al fine di ottenere o mantenere l’ammissione al patrocinio, formula l’istanza corredata dalla dichiarazione sostitutiva di certificazione, attestante falsamente la sussistenza o il mantenimento delle condizioni di reddito previste, è punito con la reclusione da uno a cinque anni e con la multa da € 309,87 a € 1.549,37. La pena è aumentata se dal fatto consegue l’ottenimento o il mantenimento dell’ammissione al patrocinio; la condanna importa la revoca con efficacia retroattiva e il recupero a carico del responsabile delle somme corrisposte dallo Stato. (...)”.

Informativa sul trattamento dei dati personali Il titolare dei dati personali è la Camera di commercio, industria, artigianato e agricoltura di Bolzano. Il titolare del trattamento (GDPR 679/2016, Art. 4, lett. 7) é il Segretario generale con sede presso la Camera in 39100 Bolzano, via Alto Adige 60, Email ordinaria: segreteriagenerale@camcom.bz.it; Email certificata: info@bz.legalmail.camcom.it Tel.: 0471 945511.
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Ultima modifica: 09.04.2020